时间：2024-05-15 11:27来源：网络作者：www.roola.cn
5月11日，香港博爱医院公布此前一起医疗风险警示事件根源分析报告。报告显示，由于该院职员操作不当导致样本混杂，一名患者被误诊为子宫内膜癌，接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。但在术后对取出的子宫组织进行病理化验后发现，该组织样本中并无癌细胞。医院进一步检验后才发现，是样本混杂导致的化验结果出现偏差。目前，该院已与患者及家属解释调查结果，再次就事件致歉，并承诺会继续跟进患者临床情况。同时，该院会跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。
为了避免类似事件再次发生，建议医院可以采取以下措施：
1. 建立严格的标本管理制度：确保标本采集、标识、保存和运输的全程可追溯和可控，通过数字化管理系统对标本进行记录和追踪。
2. 强化员工培训：医院应该加强对医护人员的培训，包括标本采集、处理和标识的规范操作流程，提高员工的操作技能和质量意识。
3. 实施双重确认机制：在标本采集、交接和送检等环节，引入双重确认机制，确保每个步骤都有专人进行核对，减少人为失误的可能性。
4. 规范化医疗流程：医院应该建立和完善相关的医疗流程和标准操作规范，明确每个环节的责任人和操作要求，确保流程的规范性和可控性。
5. 强化质量管理和监督检查：医院应该建立健全的质量管理体系，定期开展内部审核和外部评审，加强对医疗过程和结果的监督检查，及时发现和纠正问题。
6. 提升沟通与协作能力：加强不同科室之间的沟通与协作，建立跨部门的信息共享机制，及时传递患者相关信息，避免因信息不畅导致的失误和偏差。
7. 强化风险管理和应急预案：医院应该建立健全的风险管理体系，开展风险评估和预警，制定应急预案和应对措施，提高对突发事件的应对能力和处理效率。
